Генетические факторы гермафродитизма.
Гермафродитизм — врожденная, в большинстве случаев генетически обусловленная патология. При количественных или качественных изменениях в хромосомном наборе нарушается и формирование гонад (дисгенезия гонад): они не образуются вообще (агенезия гонад) или содержат герминативные структуры обоих полов (при истинном, гонадном). Гермафродитизм является неполноценными анатомически и функционально. Герминативные структуры гонад мужского (семенные канальцы) и женского (фолликулы) пола могут быть сгруппированы в одной гонаде (ovotestis). У подавляющего большинства гермафродитов зрелого возраста функционально превалирует овариальная часть гонады, о чем свидетельствует появление менструаций. В яичниковой части гистологически обнаруживают желтые тела, а в тестикулярной, напротив, прогрессирующий гиалиноз канальцев. Вторая гонада может быть однополой (яичник или яичко) или также двуполой. Может быть комбинация яичника с одной и яичка с другой стороны.
Известно, что парамезонефральные протоки у эмбриона являются предшественниками женских, а мезонефральные — мужских внутренних половых органов. Атрофия парамезонефральных протоков происходит под влиянием нормальных эмбриональных яичек; при их отсутствии или гормональной несостоятельности независимо от наличия яичника парамезонефральные протоки формируются в матку, маточные трубы и своды влагалища. Т.е., женские внутренние половые органы развиваются при агенезии гонад или при дисгенезии яичек. Мезонефральные протоки дают начало мужским внутренним половым органам, однако для этого необходимо присутствие гормонально-активных яичек: в их отсутствие мезонефральные протоки атрофируются. Наружные половые органы подвергаются маскулинизации в период между 12-й и 20-й нед. эмбриогенеза только под действием андрогенов (в достаточной концентрации) при условии нормальной чувствительности к ним тканей-мишеней. Если воздействия андрогенов нет, то независимо от генетического и гонадного пола плода его наружные половые органы сохранят нейтральный (женский) тип строения. Т.о., недостаточность андрогенов у плода мужского пола в период между 12-й и 20-й нед. эмбриогенеза (или избыток их у плода женского пола) проявляется неполной маскулинизацией наружных гениталий, например недоразвитием полового члена и несращением мошоночного шва у плода мужского пола.
Истинный Г., по данным литературы, характеризуется женским набором половых хромосом (46ХХ), иногда при Г. встречаются различные формы мозаики; мужской набор хромосом (46XY) при истинном Г. отмечают редко. У истинных гермафродитов обычно имеются матка, маточные трубы, своды влагалища. При наличии яичка с одной стороны матка формируется однорогой — со стороны оставшегося яичника. Вторичные половые признаки у таких субъектов обычно имеют элементы обоих полов: низкий тембр голоса, смешанный тип фигуры, в той или иной мере развитые молочные железы и оволосение по мужскому типу. Зачатия у достоверных гермафродитов в литературе не описано, хотя наличие матки и овуляции свидетельствует о такой возможности.
Одним из важных лечебных мероприятий является хирургическое изменение пола. Перемена пола у детей 3—4 лет не вызывает психологических трудностей. В возрасте 4—10 лет такая перемена переносится тяжело, т.к. обычно в этом возрасте твердо устанавливается сознание половой принадлежности, а понятия пола в смысле половой функции еще не существует. Начиная с пубертатного периода дети осознают свою интерсексуальность и становятся еще более ранимыми. Нередко они сами настаивают на определении пола. В юношеском возрасте (16—17 лет) эта проблема осложняется в связи с появлением тщательно скрываемых и подавляемых половых влечений, обычно гетеросексуальных по отношению к тому полу, в принадлежности к которому воспитывался больной. В целом у больных в возрасте 16—20 лет адаптация к перемене женского пола на мужской психологически происходит легче, чем при перемене мужского на женский, т.к. особенности мужского поведения приобретаются легче. Смена пола в более старшем возрасте затруднительна по социальным причинам (приобретение определенной специальности, общественного положения и т.п.)
При выборе пола главным образом учитывают функциональные особенности наружных половых органов и функциональное превалирование женской или мужской части двуполой гонады. Элементы гонады противоположной избранному полу, по возможности удаляют. Производят хирургическую коррекцию наружных половых органов.
Этические проблемы медицинской генетики.
В рамках программы ВОЗ по генетике человека регулярно публикуются рекомендации по этическим проблемам медицинской генетики. Основополагающий принцип этих рекомендаций заключается в том, что применение генетических знаний в медицине должно находится в соответствии с общими принципами медицинской этики. Это забота о благе больного и его семьи, не причинение вреда, свобода выбора при принятии пациентом решения на основе предоставленной информации, обеспечение личной и социальной справедливости. Данные генетического обследования индивидуума не могут быть получены без его ведома и согласия, хотя сам он имеет право свободно распоряжаться своей собственной генетической информацией.
В этическом плане генетическая информация не имеет принципиальных отличий от любой медицинской информации. Она лишь позволяет в совокупности с другими данными более точно прогнозировать возможные изменения состояния здоровья в будущем. Генетическая информация может быть непосредственно использована для пользы больного (если он захочет ее получить), может быть полезна для общества без прямой выгоды для самого обследуемого и, наконец, потенциально может быть использована во вред обследуемому.
В настоящее время разработан большой арсенал биотехнологических и геноинженерных манипуляций, доступных для применения на человеке. Эти манипуляции не всегда безопасны и в определенном проценте случаев могут нанести вред пациенту. Кроме того, в связи с высокой разрешающей способностью этих технологий в обществе нарастает озабоченность по поводу моральных принципах, лежащих в основе их использования и интерпретации полученных результатов. Эта озабоченность образно выражается в характеристике: «Игра в «Бога».
Основные этические принципы при генетическом обследовании и использовании генетической информации достаточно стандартны:
Принцип автономии личности, то есть уважение права на личный выбор. Соблюдение этого принципа требует получение информированного согласия на участие в обследовании или опытах и дальнейшее использование персональной генетической информации обследуемого. Гарантия конфиденциальности и приватности в отношении индивидуальных генетических данных. Соответствие процедуры сбора данных существующим стандартам. Интересы недееспособного человека должны быть представлены доверенным лицом (чаще всего, родственником больного), который на основании предоставленной ему информации оценит все недостатки и преимущества участия в обследовании и/или использовании генетических данных.
Принцип «делай добро», то есть предписание стремиться к достижению блага для обследуемого или общества.При этом получение выгоды может быть отсроченным, выгода может быть непрямая, трудно ощутимая, ее размер зависит от точности и статистической достоверности, обеспечиваемой всей совокупностью данных. В некоторых случаях важно правильно интерпретировать вероятностный характер результатов тестирования. Часто для извлечения пользы из генетических данных необходимо информировать о них других участников медицинского обследования, что приводит к относительному характеру конфиденциальности.
Принцип «не навреди» является главенствующим.Причем этот принцип касается не только медицинских аспектов, но и социальных, связанных с медицинским страхованием, наймом на работу и т. п.
Принцип справедливости, то есть равный подход к диагностике и лечению всех пациентов, а также справедливое и равное распределение всех выгод.
При проведении генетических исследований необходимо учитывать не только международное и национальное законодательство, но и специальные социальные, религиозные, моральные, этические и другие ценности. Абсолютно недопустимо использовать генетическую информацию в целях дискриминации или эксплуатации отдельных личностей или групп людей. Важными моральными и этическими принципами являются: (1) предоставление научному сообществу в кратчайшие сроки результатов генетических исследований, а также (2) содействие образовательной деятельности в области генетики.
Основная роль в контроле над соблюдением рекомендаций ВОЗ, касающихся этических принципов медицинской генетики, принадлежит независимым этическим консультативным группам (НЭКГ), составленным из экспертов не только в области научной этики и медицинской генетики, но также и других медицинских дисциплин.